Повышенной осторожности на нижней челюсти требует имплантация на участках премоляров кпереди от подбородочного отверстия, поскольку выходящий из него подбородочный нерв может иметь петлю, располагающуюся на 3 мм кпереди (рис. 5.18, а). Исследование нижнего альвеолярного нерва [48] показало, что размеры петли подбородочного нерва могут значительно различаться. При рентгенографии, как правило, получают искаженные величины. Так, если истинная длина подбородочной петли 6,95 мм, то на рентгенограмме 3,45 мм. Это еще раз указывает на необходимость проведения компьютерной томографии перед имплантацией и хорошего обзора кости в ходе остеотомии. Анатомические параметры можно контролировать также на визиографе во время операции. Расстояние от имплантата до подбородочного отверстия должно быть не менее 4-5 мм [104].
Определенные трудности могут возникнуть при установлении имплантатов круглой формы на дистальные участки нижней челюсти. Обычно это связано с проходящим здесь нижним альвеолярным нервом, поражение которого грозит развитием прозалгии — анеРис. 5.18. Взаимоотношения канала нижней челюсти с имплантатом. а — размеры и расположение канала и петли подбородочного нерва; б — расстояние между верхушкой имплантата и каналом нижней челюсти; в — атрофия альвеолярной части нижней челюсти; г — рентгенограмма нижней челюсти с установленными имплантатами над каналом нижней челюсти и кзади подбородочного отверстия.
стезии, гипо- и гиперестезии. Следует иметь в виду большое анатомическое разнообразие канала нижней челюсти и находящегося в нем нижнего альвеолярного нерва [115]. Имплантат следует выбирать такой длины, чтобы между его апикальным концом и верхним краем канала нижней челюсти оставалось не менее 2 мм кости (рис. 5.18, б). В противном случае даже при более коротком имплантате следует произвести репозицию нерва [101] или отказаться от имплантации. При резко выраженной атрофии дистальных участков нижней челюсти чаще всего ставят короткие имплантаты, апикальный конец которых не контактирует с кортикальным слоем кости (рис. 5.18, в). Однако именно на эти участки при нагрузке приходятся максимальные окклюзионные силы. По возможности приходится увеличивать как число имплантатов, так и срок их интеграции без нагрузки. Наиболее трудной, а иногда невозможной бывает имплантация при значительной атрофии нижней челюсти (рис. 5.18, г).
При выборе мест установления имплантатов учитывают анатомические особенности не только кости челюсти, но и мягких тканей. Резорбция кости сопровождается атрофией неподвижной слизистой оболочки, хотя в ней процесс происходит значительно медленнее (10:0,6) [236]. У некоторых пациентов атрофия мягких тканей может вызвать необходимость оперативного вмешательства на них перед имплантацией [249]. Если позволяют прочие условия и план протезирования, то предпочтительнее ставить имплантат в места, покрытые кератинизированной тканью, так как она неподвижна и способна плотнее прилегать к опорной головке имплантата. В отличие от кератинизированной слизистой оболочки, прилегающей к шейке имплантата, некератинизированная ткань присоединяется плохо. Кроме того, она часто подвижна, подвержена воспалению; нередко между ней и имплантатом образуется карман [12, 18, 169].

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86